Я психолог, руковожу психологической организацией «Вдох», и мы занимаемся психологической помощью для волонтеров и сотрудников некоммерческих организаций. Работаем с фондами и автономными некоммерческими организациями, уже 4 года сотрудничаем с хосписами.

ЧТО ТАКОЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ВЫГОРАНИЕ?

Итак, по определению всемирной организации здравоохранения, профессиональное выгорание – это реакция человека на профессиональный стресс.

ПРИЗНАКИ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ

Мне здесь важно в этом определении то, что это наша реакция на внешние стимулы. Предыдущие спикеры подробно описывали внутреннюю предрасположенность и специфику людей, склонных к выгоранию. На мой взгляд и взгляд моих коллег – выгорание связано с внешними факторами и наша задача – как можно яснее понимать и осознавать внешние факторы и уметь амортизировать эти стрессы.

В первую очередь мне видится важным, то, какие внешние стрессоры на нас влияют, чтобы мы хорошо это понимали.

Как говорили мои коллеги, взаимодействие с пациентами – неотъемлемая часть работы медицинского сотрудника. И важно понимать, что взаимодействие с людьми в трудной жизненной ситуации, которые находятся в состоянии тяжелой болезни – это высокая эмоциональная нагрузка. И как важно осознавать этот стресс, также важно уметь себя поддерживать в этой части.

Повторюсь, признаки эмоционального выгорания – это физическое или эмоциональное истощение, это снижение профессиональной уверенности и трудоспособности и изменение отношения к клиентам, к работе и коллегам.

Почему я здесь указала несколько вариантов. Мне это кажется важным, про изменение отношения. Иногда бывает, что врачи, которые работают с особо сложными пациентами, злятся на них или раздражаются на них – это не социально приемлемо. И тогда злость и раздражение может смещаться на коллег. И тогда жалоба будет звучать так: « У меня вроде все хорошо, но коллеги жутко раздражают, не могу ни с кем общаться» И могут даже жалобы поступать на самого работника, что он стал раздражительным и так далее, а с пациентом вроде бы ведет себе как и прежде: испытывают симпатию, эмпатию и так далее.

Работа может казаться бесмысленной, особенно если высокая летальность, и череда пациентов, которые погибают. Это может сильно сказываться на эмоциональном состоянии.

То есть изменение отношения может быть связано с разными фокусами, частями нашей работы.

Как развивается эмоциональное выгорание?

Кривая Ганса Семье

Также коллеги уже рассказывали про симптомы, которые появляются постепенно.

Мне хочется отдельно сказать, что выгорание – это наша реакция на стресс, который локально связан с нашей профессиональной деятельностью.

Поэтому мы будем реагировать также, как и на любой затяжной стресс. Кривая Ганса Семье (см. график) наглядно показывает нашу реакцию. Когда вначале, когда мы входим в деятельность, приходим после отпуска, мы полны сил и энтузиазма, берем на себя много задач, не чувствуем интенсивную усталость и сопротивляемость нашего организма по отношению к стрессорам возрастает. То есть мы собираемся, для того, чтобы справиться с тем стрессом, который возник.

Но если дальше этот стресс не уменьшается, а в работе врача он не уменьшается, он остается такой же интенсивности, то происходит стадия адаптации. Мы уже можем не чувствовать себя так хорошо и классно, можем чувствовать усталость, у нас уже может быть не так много энтузиазма идти на работу. Но тем не менее мы выдерживаем этот стресс без особых сложностей.

Дальше если мы не предпринимаем никаких способов для того, чтобы избежать развития выгорания, то так или иначе возникает истощение. Хотим мы этого или нет. И это истощение развивается на всех уровнях – эмоциональном, психическом, физическом, когнитивном и т.д.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ

Наша задача понимать, что что если мы постоянно находимся под воздействием стресса, ничего не предпринимаем для того, чтобы его амортизировать, с ним справляться, его снижать, то у нас наступит истощение. И поэтому для меня важнее, чем знать, то, как проявляется выгорание, важнее, чтобы вы осознавали тот стресс, который на вас влияет, и умели с ним работать.

И тогда мы не будем пытаться постоянно вылезти из выгорания. Мы будем постоянно двигаться к так называемой профессиональной устойчивости. Мне хочется ввести это понятие, мне оно важно. И возможно, оно даже более важно, чем понятие выгорания. Почему?

Когда мы говорим про профилактику выгорания – то это такое движение от обратного, не бросай меня в терновый куст. Только бы мне не выгореть? Как бы мне не выгореть? Я упахался до состояния, что хочу только лежать, вот бы мне что-нибудь сейчас сделать, чтобы не чувствовать себя  выгоревшим. Но для меня это не самый эффективный способ.

И хочется чтобы какой бы сложной по эмоциональному накалу ни была наша профессиональная жизнь, мы двигались к развитию. Чтобы с каждым годом мы чувствовали себя устойчиво, хорошо, развивались профессионально, участвуя в таких конференциях и форумах, чтобы у нас была возможность чувствовать себя хорошим профессионалом и получать хорошие результаты.

Не убегать от того чтобы не умереть на работе, а двигаться к профессиональной устойчивости. Для меня это на другой части спектра от профессионального выгорания.

И то, что я буду сегодня предлагать, это как раз способы, как можно повышать свою профессиональную устойчивость.

И если мы с вами профессионально устойчивы, это всегда динамическое понятие, здесь нет точки, что вот я стал профессионалом, и мне здесь ничего больше делать не нужно.

А это всегда динамика, мы всегда должны помнить, что если мы никак не реагируем на внешний стресс – то это будет истощение. Поэтому мы всегда должны быть осознанны в этом смысле. И предпринимать регулярные шаги для того, чтобы нашу профессиональную устойчивость поддерживать и развивать.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ

Сейчас хочу рассказать про факторы риска для развития эмоционального выгорания для того, чтобы вы лучше понимали, что именно приводит к выгоранию и на какие факторы риска вам стоит обратить внимание.

Есть факторы риска, которые связаны с системой здравоохранения, которые есть у нас в стране, и к сожалению, с большинством из факторов, связанных с системой, мы ничего поделать не сможем.

Но есть факторы, которые связаны с более узким кругом: с конкретной организацией, в которой вы работаете, с конкретным коллективом и с вашими профессиональными навыками взаимодействия с пациентами.

Это все то, что влияет на выгорание. И если это находится в поле нашего зрения, в поле нашего внимания, тогда мы можем на это влиять и повышать свою профессиональную устойчивость, держать вектор в ту сторону.

Итак, что же влияет на развитие эмоционального выгорания? Я хочу оговориться, что первый спикер произносил термин профессиональное выгорание, а я говорю эмоциональное выгорание — по факту это синонимы, здесь нет разницы.

ОРГАННИЗАЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ КАК ФАКТОР ВЫГОРАНИЯ

На мой взгляд самым важным, что влияет на то, как мы себя чувствуем, и что влияет на то, произойдет у нас выгорание или нет – это процессы, которые есть в организации. Это та нагрузка, которая распределяется на врачей и других медработников. Это та система учета информации, это время, которое выделяется на работу с пациентами. Это то, как выстроена передача информации от одного сотрудника к другому, то, как организована коммуникация, вплоть до того, у кого есть прямые контакты врача, когда можно звонить, когда нельзя звонить.

И как раз эта часть самая сложно регулируемая, но одна из сильно влияющих. Потому что любой самый устойчивый человек, который очень хорошо осознает свои сильные и слабые стороны, у которого нет установки на перфекционизм, у которого есть опыт и уверенность в себе как в специалисте, если он попадает в бесчеловечную систему, которая изматывает и не дает продыха, то он будет выгорать. К сожалению.

Система больше, чем человек и система больше будет влиять на человека, чем то, с чем он приходит в эту систему. С большим сожалением я об этом говорю. Потому что, конечно, хотелось бы чтобы это было иначе.

СПЕЦИФИКА РАБОТЫ

Следующий большой комплекс факторов – это специфика направления деятельности и нашей работы. Что здесь я имею в виду? Если говорить про организационные факторы, то мы можем изменяя процессы снижать влияние стресса на специалиста. Мы можем уменьшать количество времени, которое специалист проводит с пациентом. Или улучшить логистику, как пациент переходит от одного специалиста к другому, чтобы ему было комфортно, и он был в лучшем состоянии. И самому специалисту тоже становится комфортнее и безопаснее и таким образом мы снижаем этот стресс. Какой-то стресс мы можем убрать в связи с системными процессами.

Но стресс, который непосредственно касается нашей деятельности, мы убрать не можем, он зашит в специфику деятельности. Мы не можем убрать то, что пациенты погибают, находятся в трудном эмоциональном состоянии, то, что врачу и другим медработниками приходится взаимодействовать с родственниками пациента. Мы не можем убрать срочные вызовы. Это вшито в профессию.

И в этом смысле, наша задача будет осознавание этих рисковых факторов, что на меня влияет, и так называемая амортизация. Выстраивание системы поддержки для себя, чтобы эти факторы влияли… То есть они будут сильно влиять, но наша задача помогать себе с ними справляться.

Потому что, если умирает пациент, это не может не влиять. Единственное что может быть, если уже очень интенсивный процесс выгорания и специалист может находиться в таком состоянии бесчувствия и не переживать так интенсивно эмоции. Но это не значит, что на него не влияет эта ситуация.

То есть влиять будет. Наша задача уметь с этим обходиться.

ОТНОШЕНИЯ В КОЛЛЕКТИВЕ

Следующий фактор, который влияет – это отношения на работе. На самом деле – это довольно сильный аспект. Если у человека присутствуют конфликты на работе, если есть травля или это токсичное общение в коллективе, то это также будет приводить к такому состоянию, когда мне сложно найти смысл в деятельности, когда я чувствую себя изолированным, когда у меня нет поддержки от моих коллег и тогда мне все сложнее и сложнее включаться в работу, помогать пациентам и быть с ними в эмоциональном контакте, выстраивать с ними профессиональные отношения.

ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

И личностные особенности. Это на последнем месте. Повторюсь, с какими бы входными данными вы не пришли, система все равно будет влиять сильно.

Теперь подробнее про каждую группу факторов, и хочу отдельно выделить еще такой момент как влияние профессиональных границ на выгорание.

Итак, собственно организационные факторы. То, как работает медучреждение, как выстроены процессы в организации. Здесь будет влиять и коммуникация с членами команды. Как устроены совещания, как часто они проходят, насколько они эффективны, насколько есть возможность высказываться на этих совещаниях, на сколько слышат обратную связь. Как выстроена электронная коммуникация, почта, медицинские программы. Могут ли человеку писать в личные мессенджеры. Как это происходит и регулируется, регулируется ли вообще, и есть ли какие-то правила. Есть ли автоматизация или это ручное управление. Насколько много времени занимает для медицинского работника документация. И большая ли это часть от всей работы.

Естественно, если большая часть работы — это бюрократия и документация, и меньшая часть работы — это взаимодействие с пациентами, то это будет одним из факторов риска для выгорания. Потому что чем меньше нашей основной работы, тем сложнее нам увидеть смысл в нашей деятельности.

Важный момент – это система обратной связи и поощрений. Сейчас есть на мой взгляд довольно неприятная проблема, в связи с тем, что система жалоб от пациентов выстроена довольно хорошо, пациент может пожаловаться на врача, и для врача это всегда будет неприятно. Редко рассматриваются ситуации со стороны врача, со стороны помощи ему, в целях улучшения процесса, а не поиска виноватого. К сожалению, некоторые из наших пациентов склонны жаловаться. И это такая личностная особенность. Она усиливается в трудных жизненных ситуациях. Таким образом врачи оказываются под прицелом, очень мало позитивной обратной связи, благодарности, структурированной, когда мы понимаем, что мы сделали хорошо, и что мы могли бы сделать лучше.

И система поощрения не очень хорошо развита. И тогда при наличии жалоб, медицинский персонал находится в настороженном и опасливом состоянии, как бы чего лишнего не сделать, что пациент может не так понять, то конечно это не улучшает ни эмоциональное состояние персонала, ни качество работы. Для меня это узкое место и проблема.

И следующий момент, на который я потом отдельно чуть позже обращу внимание – это то, как выстроены границы между сотрудниками и пациентами.

И здесь будет часть как про систему, то есть как в организации принято. Как обращаются к врачу, можно ли к врачу обращаться на ты, пациент может себе такое позволить или нет? Лучше, конечно, на вы. Потому что это дополнительная граница в этих сложных отношениях.

Еще особенность именно онкологической сферы в том, что взаимодействие врача и пациента может быть длительным, лечение может занимать многие месяцы. И когда такие длительные профессиональные отношения, есть большой риск, того, что границы будут размываться. Пациент привыкает к врачу, он начинает относиться к нему, как к близкому человеку и допускает нарушение границ. Для врача, у которого таких пациентов много – это сложно и особенное внимание стоит уделять тому, чтобы эти границы выдерживать и обращать внимание пациента на то, чтобы эти границы оставались такими, какими нужно для эффективной работы. Чтобы эти профессиональные отношения не превращались в личные. Это вредно как для самого врача, так и для пациента, снижает качества оказания услуг.  Для меня эта история про границы важна, и если бы мы искали, с чего я бы предлагала начать, в том чтобы повышать свою профессиональную устойчивость, я бы предлагала начать с разбора ситуации с границами, как они выстроены у конкретного специалиста, и что можно сделать, чтобы эти границы были четче.

Например, один из предыдущих спикеров, говорил о том, что к врачу часто у пациента есть ожидания как к психологу, чтобы он оказывал психологическую поддержку.

И в этом смысле врачу очень важно уметь четко, ясно и спокойно обозначать границу, что это не его ответственность и обязанность и направлять пациента к психологу. И работать там, например, с обидой, когда пациент хочет рассказать все проблемы своей жизни, кроме медицинских, врачу. И ни в коем случае врач не должен слушать и быть психологом. Потому что он не психолог. Он не может выполнять эти задачи и сделает их не эффективно. Он не специалист и плохо поможет в этом смысле пациенту.

Так как пациент этого не знает, он просто живет как живет, это не его профессиональная деятельность, то это наша ответственность ставить эти границы и перенаправлять к другим специалистам. Если в этот момент коллектив хорошо сплоченный и у вас есть хорошее взаимодействие междисциплинарное.

Далее. Про процессы. Важный момент – как решаются конфликты внутри команды, как решаются конфликты с пациентами, насколько эти решения не обвинительного характера, а направлены на улучшение процессов всей организации и качества указания услуг. И также как организованы смены, перегрузка, отпуска. Никуда от этого не деться. Если мы работаем очень много, то даже если мы соблюдаем границы, то, к сожалению, мы будем выгорать.

Такого универсального способа у меня нет. И очень много рисковых факторов в медицинской в сфере. И иногда у меня возникает такое ощущение, что только сам специалист отвечает за то, насколько он будет профессионально устойчив. Система в нашей стране не заботиться. Поэтому гораздо больше ответственности на самом специалисте. И это сложно, потому что и так достаточно на нем ответственности в непосредственной работе.

Итак, особенности профессии и направления конкретной деятельности. Я не очень в этом смысле компетентна. И я здесь предложу, как домашнее задание: потом посидеть и подумать, какие особенности именно вашего направления сложны для вас. Где вы переживаете наибольший стресс, чтобы понять, как вы можете его амортизировать.

И очень высокий рисковый фактор для выгорания – это риск для собственной жизни, жизни специалиста. Это очень ярко проявилось в эпидемию, в пандемию ковида. Когда только началась пандемия, когда не хватало средств индивидуальной защиты, и врачи фактически работали на линии фронта, с очень большой вероятностью погибнуть. И, естественно, такая работа очень сильно и быстро приводит к выгоранию. Это фактически как работа в боевых действиях.

Высокая летальность у пациентов и переживание потерь. Это тоже является риском выгорания. И тут сколько бы не работал врач, невозможно … Ок, наверное, возможно привыкнуть к тому, что пациенты уходят, но тем не менее, каждый уход так как разные отношения выстраиваются с пациентами, то бывает, что какая-то потеря особенно остро цепляет и трогает и к этому нужно быть готовым.

И важно, чтобы у вас была система поддержки. Как скрипт, что я делаю для того, чтобы поддержать себя, если я понимаю, что мне сложно пережить ту или иную потерю.

Это может быть взаимодействие с коллегами, с супервизором, сбор междисциплинарной команды, по обсуждению случая, чтобы была возможность отреагировать, что произошло, и в плане процедурном, и в плане эмоциональном. Также сложным моментом является необходимость часто работать с семьей пациента, когда мы работаем не только с больным, но начинаем погружаться во взаимоотношения его с семьей, чтобы обеспечить должный уход для пациента.

И тогда количество людей, с которыми мы общаемся и которые все находятся в трудном эмоциональном состоянии, оно возрастает. То есть мы оказываемся в центре очень сильных эмоций, мы проделываем большую эмоциональную работу в этот момент.

Социальная стигма, связанная с онкологией, гематологией и с подобными заболеваниями, она тоже сильна, и это тоже является риском для нас. Так как еще сложнее устанавливать контакт с пациентами. Необходимость быть постоянно на связи – это тоже риск, и очень важно давать себе хоть какое-то время, когда вы не должны быть на связи.

Когда вас кто-то подменяет, или когда есть точно время, когда к вам не обратятся. Это очень важно, и очень сильно истощает, по факту – мы не принадлежим себе, если так происходит.

Проводилось исследование, что даже ожидание звонков поздно вечером или в выходные, уже само по себе приводит к эмоциональному истощению. Нам могут не позвонить, но если мы ждем, что это звонок может произойти и нам нужно будет как-то включатся в ситуацию, то это уже сказывается плохо на состоянии.

Как я уже говорила, риск жалоб и юридических обвинений при ошибках, это тоже сейчас является риском для эмоционального выгорания медицинских специалистов. И здесь у меня будет вопрос к вам. Пожалуйста, подумайте, что еще способствует выгоранию лично у вас и на вашей позиции?

Какие действия, что именно вам сложно, где вы делаете самую большую эмоциональную работу, что вам дается сложнее всего. Тут у каждого нужно изучать ситуацию отдельно. Сейчас я говорю общие вещи. Но наша задача, как можно лучше знать те стрессы, которые на нас влияют.

Потому что иногда ко мне приходят клиенты и говорят, что я работаю со смертью, и у меня умирают пациенты, такое случается, но это же такая работа, я уже к этому привык. В этом нет ничего такого, у меня особые отношений со смертью – и вот я так и живу. И в этом смысле я, конечно, верю, я не могу не верить своему клиенту. И вообще – чтобы идти в эту сферу – должны быть особые отношения со смертью и с переживанием утраты. Но с другой стороны, все равно очень важно находиться в контакте с тем, кто может поддержать в сложные моменты, не оставаться одному с этими трудными переживаниями. Смотреть внутрь себя, смотреть, что за эмоции у меня возникают.

Не подавлять их, насколько это возможно. Чтобы они не залеживались внутри и не давали такой выхлоп как эмоциональное выгорание и полное отсутствие какой-либо эмоциональной реакции.

Давайте пойдем дальше.

Итак, отношения на работе. Отношения с коллегами, отсутствие процедур разрешения конфликтов, что происходит в вашей организации, когда кто-то поссорился? Когда врач, например, поссорился с медсестрой или медбратом. Не разговаривают они. Возникла проблема, что очень сложная коммуникация. Это осложняет работу и влияет на ее эффективность.

Как решаются такие истории? Если у организации есть схема решения таких ситуаций, может быть, с привлечением медиатора, менеджера вышестоящего или коллеги из другого отделения. Как такие ситуации решаются? Если есть схема, тогда мы можем по ней идти. А если схемы нет, то такие конфликты могут превращаться в затяжное, болезненное разрастающуюся в коллективе проблему, которая будет риском того, что люди будут просто уходить.

Поэтому если процедуры разрешения конфликтов нет, то это большой рисковый фактор.

Если нет времени и места для обсуждения случаев. Это вообще про то, какие есть мероприятия, есть встречи у медицинских команд. Обсуждают ли случаи или это формальные совещания, где у людей нет возможности более продуктивного обсуждения.

Если слабые командные связи внутри коллектива, то есть вообще нет никаких событий, организованных выездов, собраний, празднований дней рождений, неформальных вещей, которые усиливают эти связи, если их нет, то тогда и обратиться мне будет не к кому.

Если я только один раз видел на собрании психолога, то меня сложно к нему направить. Если я хорошо знаю человека как коллегу, между нами будут возникать более тесные связи, то мне проще будет к нему обратиться, если что-то не так.

Дедовщина и токсичные отношения – это очень проблемные штуки, которые не могут не влиять на эмоциональное состояние специалиста и действительно подрывают мотивацию и желание работать и ухудшают способность к эмпатии по отношению к пациентам.

Личностные особенности – мне хочется отдельно выделить отношение к собственному здоровью у врачей и медперсонала. По исследованиям, врачи реже, чем другие люди обращаются сами к врачам при проблемах со здоровьем. И это может являться большим рисковым фактором выгорания. Часто стресс выражается на уровне тела и выражается в виде заболеваний, обострения хронических заболеваний. Если человек на них не обращает внимание, то можно и трудоспособность потерять, особенно, когда работа требует серьезных физических усилий.

Вредные привычки, перфекционизм, страх ошибок и также низкая профессиональная уверенность. Часто это бывает либо в начале карьеры, либо в профессиональных кризисах, когда я не уверен в себе как в специалисте, не знаю, куда я хочу развиваться, как мне развиваться, я не чувствую профессиональной поддержки и так далее.

Если у вас есть такая сложность, то работа над своей профессиональной уверенностью также будет для вас профилактикой выгорания и повышать профессиональную устойчивость.

Как это можно делать? Создание более четкой и ясной профессиональной идентичности. Кто я, чем я занимаюсь, кому я помогаю, в чем мои сильные стороны, как моя жизненная история связана с моей работой. Как бы мне хотелось – про планы – как я планирую развиваться, что мне необходимо делать, чтобы дальше развиваться и не стагнировать в моей профессии. И обеспечение себя профессиональной поддержкой, чуть попозже я об этом скажу.

Также к личностным особенностям относятся слабые границы и неумение отказывать. В это смысле навык отказа, навык постановки границ, и когда границы постоянно нарушают, а это нормально — когда люди находятся в трудном состоянии, то умение ставить границы очень важно, и это важно развивать. Именно в профессиональной сфере. В личной – это уже не мое дело. Я говорю именно про профессиональную часть. Это важно для вашей устойчивости.

Также к личным особенностям относится бедный репертуар стратегий совладания со стрессом, который упоминали коллеги. Часто одной из основных стратегий совладания со стрессом является выпить или сходить покурить на перерыве. И это непродуктивные стратегии совладания со стрессом, они приводят к проблемам со здоровьем.

И тогда этот репертуар нужно расширять, искать те способы, которые по-настоящему помогают справляться со стрессом и повышать эмоциональную гибкость и устойчивость.

ВЛИЯНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ГРАНИЦ НА ВЫГОРАНИЕ

Немножко расскажу про то, как профессиональные границы влияют на выгорание. На мой взгляд, это важная тема, потому что мы постоянно сталкиваемся с границами, и наши пациенты будут постоянно нарушать границы, это нормально. И ответственность за то, какие границы будут в этих профессиональных отношениях лежит на специалисте, потому что пациент изначально к нам приходит, и он не знает, на вы обращаться или на ты, он, может быть, привык всю жизнь обращаться на ты, ему никто не говорил, что нужно на вы обращаться. Или приходить не в свое время и требовать дополнительного внимания. Наша задача показать пациенту ясно, четко и спокойно, где будут проходить границы для максимально эффективного лечения.ъ

КОНТАКТ С ПАЦИЕНТОМ

Сначала контакт, потом контракт. Что это значит? Все лечение строится на контакте с пациентом. Если у врача с пациентом нет контакта, то дальше лечение может иметь большие проблемы. Потому что пациент может не выполнять рекомендации, не доверять, и это будет способствовать ухудшению процесса лечения. Поэтому очень важно, особенно вначале, уделить столько времени установлению контакта, сколько нужно. И об этом мои коллеги много говорили. Это и разъяснения самих процедур, и разъяснения особенностей заболевания – это то, что способствует контакту. Иногда у людей есть личностные особенности или особенности состояния в данный момент, что контакт установить трудно. Если вы замечаете, что пациент не запоминает рекомендации, не выполняет их или реагирует агрессивно, то здесь стоит привлекать своих коллег, психологов, психиатров для того, чтобы помочь пациенту находиться в состоянии, в котором он может устанавливать эмоциональный контакт.

Самое важное для вашего эмоционального благополучия – это установить контакт с пациентом, чтобы он вас слышал. Конечно, это бывает трудно, потому что люди бывают очень разные, но это наша ответственность.

И если у пациента сложности с контактом, то это в первую очередь будет влиять на вас. Если человек не может услышать то, что вы говорите, то это будет снижать вашу уверенность в себе, будет раздражать, потому что вам хочется достичь максимального эффекта и это возможно в определенных условиях.

ЗАЧЕМ УСТАНАВЛИВАТЬ ГРАНИЦЫ?

Границы обеспечивают безопасность специалиста. Я говорю и про эмоциональную безопасность, и про физическую безопасность. Потому что иногда даже физические границы очень важны. Важно, чтобы пациенты соблюдали дистанцию по отношению к нам. И в ситуации пандемии важно, чтобы пациенты соблюдали правила ношения средств индивидуальной защиты. В случае, когда пациент ведет себя агрессивно, нам важно выстраивать физические границы и обеспечивать свою собственную безопасность, такое иногда тоже случается и об этом ни в коем случае нельзя забывать. Наша безопасность – превыше всего. Если мы чувствуем себя небезопасно рядом с пациентом, то мы не сможем оказывать ему помощь, мы не можем ему помочь.

Если у специалиста есть ясное понимание границ: то есть границ своей компетенции, границ по времени работы с пациентом, тогда не нужно будет каждый раз придумывать, как с этим конкретным пациентом действовать. Чем больше у нас заранее продумано вещей, чем больше мы понимаем, какие границы у нас есть, тем проще нам работать. Нам не нужно каждый раз думать, а могу ли я с этим пациентом остаться на подольше, или не могу. Если у меня есть понимание, где лежит эта граница и дольше какого времени я с этим пациентом находиться не могу.

Я говорю про время, с одной стороны – это очень простая штука, сколько времени мы проводим с тем или иным пациентом, с другой стороны – это сложная вещь и иногда бывает проблемой.  Не знаю, возникало ли это у вас, что у вас есть пациенты, с которыми вы всегда задерживаетесь, невозможно с ними вовремя закончить.

И это проблема, потому что другие то пациенты ждут. И если мы будем обращать внимание на то, чтобы соблюдать и временные границы в том числе, помня, что это повышает качество наших услуг, то это будет и на ваше состояние хорошо влиять.

Также границы помогают со сложными этическими выборами, когда можно следовать протоколу. Все протоколы помогают в том, чтобы не принимать трудные решения единолично, потому что этих решений у врача и так много, на нем очень много ответственности и это и так является рисковым фактором. И вот эти протоколы, они как раз будут помогать нам амортизировать стресс, когда нам не нужно каждый раз изобретать велосипед. Также взаимодействие с коллегами будет снижать стресс от единоличных трудных решений.

Ну и границы обеспечивают эмоциональную безопасность. При контакте с пациентом и членами семьи в трудном эмоциональном состоянии, то есть если у меня заранее простроены границы – обращение на вы, дистанция, конкретное время приема, и так далее, то мне будет легче если произойдет какая-то очень трудная ситуация: ухудшение состояние пациента и так далее, потому что конечно в таких случаях люди стараются очень быстро, как можно скорее решить свою проблему, абсолютно не ориентируясь на наша собственные границы. Поэтому если у нас все проговорено и хорошо выстроено, то нам в таких кризисных ситуациях будет немного попроще.

КАКИЕ БЫВАЮТ ГРАНИЦЫ?

Про то, какие бывают границы. Немного уже сказала. Это границы компетентности: за что я могу нести ответственность как специалист и за что не могу. Помните, когда я говорила, про то, что пациенты ожидают помощи психолога от врача, а врач – не психолог. Вот это и есть границы компетентности. Ни в коем случае для вас прежде всего не стоит ее переходить и важно пациенту обозначать эту границу. Смотрите, вы сейчас начинаете рассказывать, и я понимаю, что вам трудно в этом месте, но я не психолог, я не смогу вам эту помощь оказать. Но я могу дать вам контакты, потому что мне действительно кажется, что вам стоит с психологом поговорить, потому что это будет на наше с вами лечение хорошо влиять. Вот таким образом можно отреагировать, когда человек пытается поделиться с нами эмоциональными сложностями, которые возникают в процессе лечения.

Цели и методы — это также в каком-то смысле наши границы и наши рамки, в которых мы работаем. Для чего мы взаимодействуем, какая наша цель, и здесь очень важно, чтобы у вас внутри была формулировка целей в терминах вашей ответственности. Потому что часть ответственности за лечение несет пациент, за выполнение процедур, за выполнение ваших рекомендаций. Ни в коем случае брать эту ответственность на себя. Мы можем сделать только то, что мы можем сделать. Если пациент не выполняет наши рекомендации, то это очень сложные моменты, но, к сожалению, мы на это не можем уже повлиять.

Про время уже сказала. Про обращение. Для меня то, как мы обращаемся друг к другу – это очень важно, тем более в таких длительных отношениях как врач и пациент в онкологической сфере. Если ко мне обращаются Оленька вместо Ольга Сергеевна и на Вы, то мне сложнее держать дистанцию. Мне сложнее будет отказывать в какие-то моменты, останавливать человека в какие-то моменты. Тут мы просто облегчаем себе жизнь.

Место – где и при каких обстоятельствах происходит взаимодействие и граница услуги. Что мы обязуемся делать и что мы делать не должны.

Что важно учитывать для безопасности границ?

Во-первых, мы хорошо должны осознавать свои профессиональные границы. Когда я говорила про профессиональную уверенность, то здесь важно понимать, что я, собственно, должен делать, что входит в мои обязанности, а что не входит. И иногда бывает такое, что мы долго позволяем нарушать свои границы, делаем, например, не свою работу, то в какой-то момент это может уже сильно раздражать и мы можем говорить «да что же это такое, не должен я это делать». Желательно до такого не доводить, выстраивать эту границу четко и не позволять себе самому делать работу, которая не относится к вам.

Знать свои слабые места. Кому и в какой ситуации сложно отказать. Потому что для каждого человека есть свои сложные клиенты. Помимо того, что агрессивное поведение само по себе является сложным, для кого-то есть особо сложные категории пациентов, для кого-то это могут быть пожилые пациенты, для кого-то это могут быть мужчины – по разным, личным обстоятельствам. Наш личный травматический опыт никуда не девается. И нам важно знать эти свои слабые места, и подстраховывать себя с такими пациентами, более четкими быть в границах, знать, что именно с этим пациентом нам может быть особенно трудно. Такое может быть. Именно эмоционально.

Иметь разделенное понимание границ с другими членами команды. Чтобы весь коллектив одинаково понимал границы. Чтобы не было такого, что может пациент прийти и сказать, что ваша коллега со мной 3 часа провела, а вы вот со мной только 40 минут поговорили, а я бы хотел побольше, мне кажется, мой случай требует больше времени. И очень хорошо, чтобы таких ситуаций не возникало, чтобы у вас были общие договоренности по поводу того, как мы взаимодействуем с пациентом.

Мы несем ответственность за то, чтобы возвращать клиентов к нашим границам. Когда они их нарушают, мы спокойно обозначаем, что сейчас я предлагаю действовать по-другому, напоминать о вашем контракте, ваших договоренностях, напоминать об ответственности пациента оставаться в заданных рамках, какую ответственность он должен вести.

Очень часто врачи сталкиваются с чувством беспомощности. Это то, что можно прорабатывать отдельно, со специалистами, на группах, на балинтовских группах, в разных других форматах, с супервизором индивидуально, то есть оставаться максимально нейтральным и возвращать нашим пациентам ответственность.

Ясно говорить о последствиях нарушения границ. Тут хорошо бы, чтобы мы были в максимально спокойном и адекватном состоянии, и как стойкий оловянный солдатик. 100 раз человек может нарушать границы. А мы ему возвращаем – вы сейчас нарушаете границы, ваше время закончилось, и так далее. Постепенно люди привыкают к тому, что есть определенные границы, если мы их продолжаем соблюдать.

КАК РАЗВИВАТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ УСТОЙЧИВОСТЬ?

И последняя часть моего выступления это то как развивать профессиональную устойчивость.

Итак, первое, что я предлагаю, это развивать навык взаимодействия с пациентами, навык выстраивания границ и «Ясное Утро» действительно много делает мероприятий, тренингов по тому, как выстраивать границы.

Обсуждение случаев с коллегами. И это может быть междисциплинарная команда, это могут быть несколько врачей одной специальности, когда вы обсуждаете пациента, обсуждаете случаи, и в идеале не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения личностной. Как нам с этим пациентом, соблюдает ли он рекомендации, что мы вместе можем сделать, для того, чтобы улучшить с ним контакт, сделать наш контракт наши договоренности более четкими, и в связи с этим и лечение более эффективным.

Отстаивание личного и рабочего в общении с пациентами и их семьями. Чтобы мы максимально убирали личное, чтобы у нас не было личного взаимоотношения с пациентами и семьями. Это опасно для выгорания. Потому что, если мы переходим в личное взаимодействие и потом теряем пациента, то это может быть травмой, которая лишает нас трудоспособности. К сожалению, такие случаи тоже случаются. Когда врачи уходят из деятельности после тяжелых потерь.

Разбор на супервизиях, балинтовских группах, какие эмоции возникают с пациентами. Наши задачи – быть к себе внимательными, понять, какие эмоции у нас возникают как реакция на тех или иных пациентов.